Book tid i Herning Navn(Påkrævet) CPR-nummer(Påkrævet) Efternavn(Påkrævet) Telefon(Påkrævet)E-mail(Påkrævet) Er du allerede patient?(Påkrævet) Ja Nej Ved ikke Hvilken dag passer dig bedst? Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Hvilke tidspunkter passer dig bedst? Morgen/formiddag Middag/tidlig eftermiddag Eftermiddag/aften Alle tidspunkter Kan du være fleksibel, hvis dine foretrukne tider ikke er tilgængelige i nærmeste fremtid? Ja Nej Hvis Ja, sender vi dig en tid som ligger så tæt som muligt på dine foretrukne tider, hvis disse ikke er tilgængelige.Hvad kan vi hjælpe dig med? (F.eks. undersøgelse, tandrensning o.l. Vær så specifik som muligt)(Påkrævet) Samtykke(Påkrævet) Ved at henvende dig gennem denne kontaktformular, giver du dit samtykke til at vi må bruge dine kontaktoplysninger til at kontakte dig. Vi gemmer dine oplysninger i overensstemmelse med gældende lovgivning på området.(Påkrævet)