Henvisning til endodonti og kirurgi Denne formular anvendes til henvisning af patienter til endodontisk behandling og kirurgi HenvisningsformularPatientinformation(Påkrævet) Patientens navn CPR-nummer Adresse Post nr. / By Post nr. / ByTelefon(Påkrævet)TelefonE-mail E-mailTandlæge(Påkrævet) Tandlæges navn Tandlæges EAN nr. Tandlæges adresse Tandlæges Post nr. / By Tandlæges Post nr. / ByTandlæges telefon(Påkrævet)Tandlæges telefonTandlæges e-mail(Påkrævet) Tandlæges e-mailDiagnose og tand Diagnose Tidligere behandling Ønsket behandling Rodbehandling Kirurgi Implantat Konsultation Andet Andet, uddyb: AftaledetaljerPatienten har akutte problemer Ja Nej Patienten har tid hos jer Ja Nej Regning ønskes tilsendt Tandlæge Patient Samtykke(Påkrævet) Jeg accepterer fortrolighedspolitikken.https://dentist.dk/persondatapolitik/Vedhæft filerMaks. filstørrelse: 256 MB.